MEDICAL
CERTIFICATE OF CAUSE OF DEATH |
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I herby certify that the deceased Shri/Smt.Kum________________________________Son of/ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
wife of/daughter of________________________resident of________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
____________________________was under my treatment from_______________to _______________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
and he/she died on____________________at___________________A.M/P.M. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Name and Signature of the Midical Practitioner Certifying
the cause of death Date of Certification _____________________________________________ |
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SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS |
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Certified that Shri/Smt./Kum________________S/W/D of Shri______________ R/o______________________________________________________________was under my treatment from_____________to__________________and he/she expired on___________________________ at____________________________________A.M./P.M. |
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Doctor _______________________________ Signature and address of Medical Practitioner/ Medical Attendant with Registration No. |
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cause of death |
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