Form No.4 |
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Name of the Hospital ................................................................................................................... I hereby certify that the person whose particulars are given below died in the hospital in Ward No.................................. on ......................... at ...................... A.M./P.M. |
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Manner of Death | How did the injury occur? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.Natural 2.Accident 3.Suicide 4.Homicide 5.Pending investigation |
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If deceased was a female, was pregnancy the death associated
with ?
1. Yes 2. No. If yes, was there a delivery ? 1. Yes 2. No. |
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Name and Signature of the Midical Attendant
Certifying the cause of death Date of Verification ____________________________________________ |
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SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS |
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Certified that Shri/Smt./Kum ________________S/W/D of Shri ______________ R/o_____________________________________ was admitted to his hospital on _______________________ and expired on ___________________________ |
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Doctor___________ (Medical Supdt. (Name of Hospital) |
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for Medical Certificate of Cause of Death (Form No. 4A) |
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